5个问题逐步分析这个猫肾衰病例的输液疗法
Buster是一只13岁的已绝育雄性家养短毛猫（图125），主诉持续两周出现间断性呕吐、食欲不振，体重也可能降低。Buster的活动范围仅在室内，家中同时还有一只巴哥犬。主人认为不可能是误食毒素、化学物品、垃圾、植物或其他异物。
体格检查中，Buster的体格状况不佳，被毛粗糙，口腔粘膜干燥且有中度的牙结石和牙龈炎。同时还注意到局部皮肤隆起，头部及脊椎棘突周围肌肉更明显。听诊显示左侧胸骨旁有II– III/VI级的心杂音，心搏动强烈，无节律不齐。肺音清晰。尽管猫整体体重略微超重，肾脏略小但腹部触诊无疼痛。膀胱大，但不紧绷且无痛感。
图125：Buster是一只13岁已绝育的雄性家养短毛猫，主诉呕吐、食欲不振、体重降低。
1
这只猫存在哪些问题？
- 呕吐
- 食欲不振
- 肌肉萎缩
- 脱水
- 牙结石和牙龈炎
- 心杂音
- 疑似肾脏缩小
2
应进行什么诊断检测？
血常规，血生化，尿检，胸片，心超，可能还需要做腹部超声。
胸部X光片见图126，背腹位可见典型的爱心心，预定2天后心超。
血常规发现白细胞计数14280，82%为分叶核的中性粒细胞，13%淋巴细胞，5%单核细胞。血小板计数正常，178000/uL。血涂片的刷状缘可见部分血小板聚集成簇。HCT32%，总蛋白8.2g/dL（82g/L）。
生化检查发现明显的氮质血症，BUN125mg/dL，肌酐5.6mg/dL（495umol/L），低钾血症（3.2umol/L）。尿检显示尿比重为1.018，尿中可见杆菌和白细胞。
图126：腹背位胸片显示出双侧心房增大，即增生性心肌病导致的桃心形心。
3
检测后有哪些问题？
- 符合肥厚型心肌病的爱心心
- 脱水相关的贫血
- 氮质血症
- 低钾血症
- 等渗尿
- 菌尿症
- 脓尿
光看HCT（32%）贫血并不严重，但如果同时考虑到脱水症状和高蛋白血症，贫血就很严重了。可检查网织红细胞来判断是再生性还是非再生性贫血。
4
之后还应做什么检测？
考虑到尿沉渣中发现了细菌和WBC，应做尿液培养来判断是尿道感染还是肾盂肾炎导致了临床症状和血象问题。还要腹部超声来看肾和膀胱，超声应在输液前进行，因为输液造成的肾盂扩张会和肾盂肾炎的征象混淆。
有些医生会根据经验将患慢性肾衰的动物的维持输液量增高至两倍或三倍。在许多慢性肾衰的猫中，若不仔细计算液体亏损量、维持需求量和持续损失量，只根据经验决定输液量，可能导致输液也仍然存在脱水的状况。静脉输液可补充间质液体，也可促进尿毒性的毒素排出体外，这些毒素导致猫反胃和呕吐。脱水大约有7%，体重为6kg，可用以下公式计算脱水量：
脱水量（mL）=（体重kg ×脱水的百分比）×1000
=（6 ×0.07）×1000
= 亏损量 420mL/24h
= 17.5mL/hr
计算维持输液量：
维持量 =（30 ×体重kg）+ 70 =mL/day
=（30 ×6）+70
= 250mL/天或10.4mL/hr
脱水量+维持量=17.5mL/hr + 10.4mL/hr = 29 mL/hr
5
还有什么需要注意的地方？
体检有心杂音，胸片显示双侧心房增大，过度输注胶体液或晶体液可能导致之前无症状的患者发生充血性心力衰竭、肺水肿和腹膜渗出液。颈静脉或内侧隐静脉放置长导管，使导管尖端位于右心房外或是前腔静脉内，可测量猫的CVP（中央静脉压）。应同时测量CVP值以及CVP与基准值的差值变化趋势（24h内与基准值比升高指标不超过5cm H2O）、体重变化、肺水肿的症状如呼吸加快、呼吸困难、肺部啰音、浆液性鼻液或结膜水肿，综合考虑以上因素，防止肺血管过载。
对于这个猫病例，应更为小心谨慎，时常观察状态，每日测量肾脏指标，密切监控体重和CVP。通常肾脏指标在输液治疗的前48h内不会明显降低。若输液治疗时肾脏指标依然上升，则预后不佳。48h后，肾脏指标应持续下降，直至平缓。当指标稳定后，建议逐渐降低静脉输液量，每天降低25%，不要过快停止液体支持及利尿效果。
除了肾衰和心脏问题，还有电解质失衡的问题即低钾血症，可导致肌肉无力，静脉输液应补充氯化钾，剂量不超过0.5mEq/kg/hr。
以29mL/h的速度晶体液输液治疗48h后，猫症状明显好转，呕吐停止。体重增加了0.5kg，肌酸和尿素氮分别降低至56mg/dL和3.2mg/dL（283umol/L）。总体上看，CVP没有超过5cmH2O。猫对治疗的反应良好，后面继续治疗。
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