通过10岁已去势的西高地白梗公犬分析一例膀胱肿瘤的诊疗过程

一只10岁已去势的西高地白梗公犬因为最近3周出现小便涩痛到动物医院就诊，偶尔还有尿血以及排尿标记行为增多。除此之外还算健康，没有全身性疾病的症状。

自由采集尿样的尿检结果有蛋白尿++、血液++、偶然还可观察到下图所示的非典型细胞（本文所有图片来自Brooke Britton博士），尿比重为1.045。偶尔可见杆状细菌。根据经验处方疗程7天的阿莫西林克拉维酸钾，3天后下泌尿道症状有所改善。

尿淋漓和尿血的症状在结束抗生素治疗后2周再次出现，于是又使用了10天的阿莫西林克拉维酸钾，一开始有好转，但是一周后再次出现了尿淋漓和尿血。

下一步该怎么处理？

1. 改用2周的氟喹诺酮类抗生素
2. 再次开处阿莫西林，如果有用的话就坚持用药一个月
3. 尿液培养和药敏测试，考虑腹部超声
4. 同时使用阿莫西林和氟喹诺酮类药物，至少联合用药2周

正确答案是C：尿液培养和药敏测试，考虑腹部超声

鉴于最初的治疗无法长期抑制下泌尿道症状，是时候尿液培养和药敏测试了。结合这个病患的表现，很可能有潜在的泌尿道疾病，建议腹部超声，尤其是如果尿液培养结果是阴性的话。

使用导尿管采集尿样后做细菌培养。培养结果证实存在细菌感染，对阿莫西林的敏感性一般，对氟喹诺酮类药物很敏感。使用2周的马波沙星，3天后下泌尿道症状就完全消失了。用药结束2周后，下泌尿道症状又复发。此时做腹部超声。重要发现是前列腺增大，形状不规则，在膀胱的三角区有一个圆形未知病变。

圆形病变的主要鉴别诊断是什么？

1. 肉芽肿性膀胱炎
2. 移行细胞癌
3. 良性前列腺增生伴膀胱血肿
4. 良性膀胱息肉

正确答案是B: 移行细胞癌

移行细胞癌是犬最常见的膀胱癌，在小型梗犬品种的流行率更高，例如西高地白梗。移行细胞癌通常是膀胱内的侵袭性肿瘤，大多数动物是出现在膀胱三角区或其附近。反反复复的泌尿道感染在这种病患身上很常见。

患犬主人同意用侵入性最小的检测方法来确定这个鉴别诊断，并且希望尽可能不要膀胱镜或手术。他们还有费用方面的担心，希望选择对确诊帮助最大的检测方法，不要做太多检查。那么符合他们要求的敏感性和特异性最高的检查是什么呢？

1. 膀胱肿瘤抗原检测
2. 超声引导下的直接膀胱肿物抽吸，视情况对前列腺抽吸
3. Cadet BRAF检测
4. 尿液样本离心后的细胞学分析

正确答案是C: Cadet BRAF 试验

犬类癌症检测BRAF (CADET BRAF)是对犬移行细胞癌或尿路上皮癌的诊断敏感性和特异性极高的一种检测。这项检测是由美国北卡罗来纳州的Sentinel Biomedical公司生产，是一种利用自由接取尿样的非侵入性检测，能够在临床症状前几个月就探测到尿道癌的存在。这种检测能够发现携带特定的犬BRAF基因变异的肿瘤细胞，85%以上的移行细胞癌或尿路上皮癌病例的尿样中都有这种细胞。其他各种形式的犬癌症、非肿瘤性的膀胱炎症或息肉中都没有在尿液中发现这种BRAF变异细胞。CADET检测也不会受到尿液中血液或细菌的干扰。

膀胱肿瘤抗原检测也有理由考虑，但是没有BRAF检测的特异性和敏感性。膀胱肿瘤抗原检测的敏感性很高但特异性不足，如果同时存在膀胱炎症或感染则经常出现假阳性结果。尿液细胞学检查如果发现纺锤形细胞在有些病例能够支持癌症的诊断，但是异型性上皮细胞可能继发于膀胱炎症或尿道感染，所以这会干扰尿样细胞学的检测结果。

犬类癌症检测BRAF检测结果是阳性，符合膀胱癌的诊断。治疗方法有以下哪些选择：

1.  手术
2. 放射疗法
3. 化学疗法
4. NSAID治疗
5. 以上所有

正确答案是E: 以上所有

治疗方法包括非甾体类抗炎药（NSAID）、手术、化疗和放疗。此外对于阻塞输尿管、尿道或结肠的肿瘤，可以放置支架来保证通畅。由于这些肿瘤的侵袭性特点，手术通常无法治愈。术后再次长出来是很常见的，因为肿瘤在膀胱内膜存在微观上的扩散，即使组织病理学看起来已经“完全”切除干净了。一般来说膀胱顶的肿瘤更适合通过手术移除，而不是在三角区内或累及到三角区的肿瘤。

目前认为NSAIDs能够阻断癌细胞的COX-2酶活性，从而减慢肿瘤的生长速度，同时缓解肿瘤的相关炎症。大多数使用NSAID治疗的患犬下泌尿道症状都有好转，治疗后大约20%的肿瘤从客观上变小了（通常是局部的变化）。

化疗以及口服抗肿瘤药物，例如托塞拉尼磷酸盐，会抑制原发性膀胱肿瘤的生长以及转移性肿瘤的发展。放疗也可以用于治疗移行细胞癌，主要针对原发性肿瘤以代替手术治疗，清除手术后膀胱内的残留病变，缓解与骨转移瘤的相关疼痛或减缓淋巴结转移带来的增大。手术后放疗、化疗和NSAID治疗可能会对部分病例有积极作用。

移行细胞癌病患的预后取决于诊断时癌症的严重程度。已经转移的癌症或者累及尿道的癌症比局限于膀胱内的癌症预后更差。如果不治疗，大部分犬会在几个月内由于相关并发症而死亡。如果化疗，只波及膀胱的犬平均存活时间有1至1.5年，而累及到尿道（或前列腺）的话，平均存活时间为6个月。很不幸，这种病通常无法治愈，因此治疗重点是让动物舒服，保证生活质量。